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第一章 概论1

第一节 病历简史1

第二节 病历的作用4

第三节 病历书写的基本要求6

第四节 传统病历的写法简介7

第二章 门诊与急诊病历21

第一节 门诊病历21

第二节 内科门诊病历23

第三节 妇科门诊病历25

第四节 儿科门诊病历27

第五节 针灸科门诊病历30

第六节 推拿科门诊病历31

第七节 外科门诊病历34

第八节 骨伤科门诊病历36

第九节 皮肤科门诊病历38

第十节 眼科门诊病历40

第十一节 耳鼻喉科门诊病历42

第十二节 口腔科门诊病历44

第十三节 痔科门诊病历46

第十四节 急诊病历47

第十五节 家庭病床病历52

第三章 住院病历57

第一节 住院病历57

第二节 内科住院病历61

第三节 入院记录65

第四节 再次住院病历68

第五节 再入院记录71

第六节 妇科住院病历73

第七节 儿科住院病历77

第八节 外科住院病历80

第九节 骨伤科住院病历84

第十节 痔科住院病历87

第十一节 眼科住院病历93

第十二节 针灸科住院病历96

第十三节 推拿科住院病历98

第十四节 口腔科住院病历102

第十五节 耳鼻喉科住院病历105

第一节 入院当天病程记录110

第四章 病程记录110

第二节 日常病程记录112

第三节 上级医师查房记录116

第四节 阶段小结118

第五节 会诊记录119

第六节 交接班记录124

第七节 转科与接收记录128

第八节 转院记录132

第九节 手术前讨论记录134

第十节 手术记录137

第十一节 死亡记录139

第十二节 死亡病例讨论记录142

第十三节 出院记录145

第十四节 病历首页148

第五章 处方155

第一节 处方的结构与格式155

第二节 书写处方的要求156

第三节 处方举例157

第六章 护理文件160

第一节 体温单160

第二节 医嘱单163

第三节 护理病历165

第四节 护理记录单166

第五节 护理计划166

第六节 危重病护理记录单167

第七节 病区交班报告168

第八节 医嘱本169

第九节 病历排列顺序171

第七章 临床检查申请单与报告单210

第一节 临床检验210

第二节 x线检查213

第三节 心电图检查214

第四节 超声检查215

第五节 纤维内镜检查216

第六节 脑电图检查217

第七节 脑血流图检查218

第八节 肌电图检查218

第九节 肺功能检查219

第十节 放射性核素检查220

第十一节 CT与磁共振成像检查221

第十二节 病理学检查222

第八章 病历的修改273

第一节 病历修改的一般要求273

第二节 病历修改的程序与方法276

第三节 病历修改的内容277

第四节 修改病历的常用符号283

第九章 病历的质量评定285

第一节 病历质量评定的目的与方法285

第二节 门诊病历质量的评分标准286

第三节 住院病历质量的评分标准286

第四节 处方质量的评分标准286

第五节 护理病历的评分标准286

第一节 病历管理制度296

第十章 病历的管理296

第二节 门诊病历的管理298

第三节 住院病历的管理301

第四节 归档病历的管理303

第五节 病历的借阅305

附录306

一、中医病案的统一名称306

二、中医病案书写格式308

三、常用法定计量单位315

四、临床检验正常参考值327

五、临床生化检验参考值333

六、临床常用中西文对照表360

七、处方常用中西文对照表364