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第一章 病历书写概述1

第一节 病历的概念和作用1

第二节 采集和记录病史的注意事项2

第三节 病历的书写要求3

第二章 病历书写的种类、内容及格式6

第一节 门＜急＞诊病历书写内容及格式6

第二节 完整住院病历10

第三节 住院记录12

第四节 再次住院病历13

第三章 各科住院病历书写特点及示例24

第一节 内科住院病历24

第二节 肺结核科住院病历31

第三节 神经内科住院病历37

第四节 精神科住院病历46

第五节 传染病科住院病历51

第六节 中医科住院病历53

第七节 外科住院病历59

第八节 妇、产科住院病历63

第九节 儿科住院病历75

第十节 肿瘤科住院病历79

第十一节 眼科住院病历81

第十二节 耳鼻咽喉科住院病历89

第十三节 口腔科住院病历94

第十四节 皮肤科住院病历103

第十五节 放疗科住院病历105

第十六节 医院感染病历登记表填写108

第四章 病历中的各种记录113

第一节 病程记录113

第二节 会诊记录113

第三节 转科记录114

第四节 转院病历摘要书写114

第五节 交接班记录114

第六节 出院记录114

第七节 死亡记录114

第十节 术前小结115

第九节 重要手术审批表115

第八节 手术同意书115

第十一节 术后记录116

第十二节 手术记录116

第十三节 麻醉记录116

第十四节 透析病人病程记录117

第十五节 临床病历讨论记录119

第十六节 病案首页119

第五章 护理文件与医嘱单书写130

第一节 体温单130

第二节 护理记录单131

第三节 病区报告131

第四节 护理病历书写（试行）132

第五节 医嘱单133

第六章 检查申请单与报告单书写138

第一节 检验报告单138

第二节 X线检查申请单和报告单144

第三节 心电图及心电向量图检查报告单的书写150

第四节 超声波检查申请单和报告单的书写158

第五节 脑电图检查报告单161

第六节 病理检查申请单与病理诊断报告单书写163

第七节 医技科室检查申请报告单书写质量考评183

第七章 病历书写质量的评价方法与标准187

第一节 病历书写质量的评价方法187

第二节 门诊、急诊病历质量考评标准188

第三节 住院病历质量考评标准189

第八章 处方192

第一节 处方书写的重要性192

第二节 处方的类型192

第三节 处方的格式与项目192

第四节 处方的书写193

第五节 处方的评价195

第六节 处方的管理196

第九章 医院预防保健文件书写203

第一节 职工医疗保健病历203

第二节 职工医疗保健处方203

第四节 计划免疫204

第三节 定期健康检查204

第五节 疫情报告及管理205

第十章 其它医疗文件书写234

第一节 医院各种制剂表格的书写234

第二节 医疗器械管理文件236

第三节 医疗事故（纠纷）文件书写237

第十一章 病案管理286

第一节 病案管理的任务286

第二节 病案的排列顺序286

第三节 病案的编号与归档287

第四节 病案的保存期限288

第五节 病案管理的基本方法288

第六节 电子计算机在病案管理中的应用290

第七节 病案的质量管理296

第八节 病案的随访工作296

第九节 医院表格管理297

附录：298

一、国际制与统一计量单位对照表298

二、血压单位数值换算表299

三、病历书写中常见的错别字299

四、希腊字母，罗马数字301

五、常用缩略语302

六、临床检验正常参考值303

七、常用人体检验数值新旧单位换算表316