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第1章 上海医疗保险费用控制及支付方式现状分析1

1.1 医疗保险费用控制现状分析1

1.1.1 上海医疗保险费用控制现状1

1.1.2 上海医疗保险费用控制措施7

1.1.3 医疗保险费用支付方式改革历程10

1.2 医疗保险费用增长模型分析——基于供方诱导需求视角25

1.2.1 供给诱导需求的界定25

1.2.2 供给诱导需求的经济学原理分析26

1.2.3 上海城镇职工医疗保险基金控制实证分析28

1.3 医疗保险费用控制中存在的问题分析33

1.3.1 医疗保险基金供需不匹配较普遍，总额预付经费调控机制有待优化33

1.3.2 支付方式改革不彻底，道德风险现象较突出34

1.3.3 医疗机构存在诱导需求倾向，医疗保险费用控制难度加大35

第2章 混合支付模式运行机理及对医疗保险费用影响分析37

2.1 国内外医疗保险费用控制与支付方式研究综述37

2.1.1 国外医疗保险费用控制与支付方式的研究37

2.1.2 国内医疗保险费用控制与支付方式的研究39

2.2 混合支付模型构建及分析41

2.2.1 混合支付模型构建41

2.2.2 混合支付模型的均衡分析42

2.3 基于总额控制的医疗保险费用宏观影响因素分析45

2.3.1 影响医疗费用的理论依据46

2.3.2 上海医疗保险费用宏观影响因素实证分析47

2.4 混合支付模式对医疗服务供需行为中观博弈分析52

2.4.1 医疗保险部门与医疗服务供方之间的制衡与博弈分析52

2.4.2 医疗保险部门与患者之间的制衡与博弈分析56

2.5 混合式医疗保险支付模式微观典型案例分析59

2.5.1 门诊——按人头付费的医疗保险费用控制实证分析60

2.5.2 住院——DRGs模式的医疗保险费用控制的实证分析63

第3章 国外医疗保险支付方式比较研究65

3.1 典型国家支付方式分析65

3.1.1 英国——工资式医疗保险支付方式65

3.1.2 美国——包干式医疗保险支付方式66

3.1.3 德国——总额预算下的分类支付67

3.1.4 新加坡——个人自付为主的医疗保险支付方式68

3.2 医疗保险支付方式的发展趋势及经验69

3.2.1 支付方式从后付制向预付制发展69

3.2.2 支付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展69

3.2.3 由全部支付向部分自付制发展70

3.2.4 支付方式由单一支付方式向混合支付方式发展70

第4章 混合式医疗保险支付模式费用控制系统构建71

4.1 主体支付框架：总额预付71

4.1.1 内涵界定71

4.1.2 总额预付制下利益团体博弈71

4.1.3 总额预付制全程模型72

4.1.4 总额预付制优化路径76

4.2 具体项目支付：多种支付方式混合使用77

4.2.1 精神病防治：按床日付费77

4.2.2 门诊统筹：混合支付79

4.2.3 住院：实行全病种以DRGs为主的混合支付方式80

第5章 混合式医疗保险支付模式费用控制机制设计及政策建议88

5.1 混合式医疗保险支付模式费用控制机制设计88

5.1.1 政府——机制统筹90

5.1.2 医疗保险机构——机制协调91

5.1.3 医疗服务提供方——机制运行92

5.1.4 医疗服务需求方——机制维持93

5.2 混合式医疗保险支付模式费用控制政策建议94

5.2.1 试点并全面推行混合式医疗保险支付模式94

5.2.2 在医疗服务供给市场引入竞争机制96

5.2.3 建立良好的药品生产和流通体制并完善医疗价格监督体系97

5.2.4 加快完善医疗保险基金预算编制98

5.2.5 建立健全针对医务人员的有效的激励机制，并强化其职业道德精神99

5.2.6 结论101

附件103

附件一 关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知103

附件二 关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见107

附件三 关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见111

附件四 关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见116

附件五 关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见121

参考文献127

索引135