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第一章 概论1

第一节 心力衰竭问题的严重性1

第二节 心力衰竭的病因和发病机制2

第三节 心力衰竭的诊断4

第四节 心力衰竭的治疗进展5

第五节 心力衰竭的预防策略7

第二章 肾素-血管紧张素系统与心力衰竭10

第一节 肾素-血管紧张素系统激活与心力衰竭10

第二节 局部肾素-血管紧张素系统13

第三节 局部肾素-血管紧张素系统激活与心力衰竭14

第四节 肾素-血管紧张素系统激活与心脏间质重构15

第三章 交感神经系统、心脏肾上腺素能受体功能及调节与心力衰竭19

第一节 交感神经系统与心力衰竭20

一、心力衰竭时的交感神经功能20

二、交感神经系统的调节与心力衰竭中交感神经激活的机制22

三、交感神经系统激活的临床意义和预后25

第二节 心脏肾上腺素能受体与心力衰竭26

一、α受体26

二、β受体27

第四章 一氧化氮、内皮功能失常与心力衰竭33

第一节 一氧化氮33

一、简介33

二、化学生物学34

三、一氧化氮对心血管的作用35

第二节 内皮功能及内皮功能失常36

一、内皮功能36

二、内皮功能失常37

三、内皮功能失常的测定37

第三节 心力衰竭与内皮功能失常37

一、充血性心力衰竭的病理生理37

二、充血性心力衰竭时内皮功能失常的证据38

第四节 心力衰竭时内皮功能失常的治疗39

一、物理锻炼39

三、充血性心力衰竭患者内皮功能失常的机制39

二、补充L精氨酸40

三、应用血管紧张素转换酶抑制剂40

四、应用抗氧化剂41

第五节 小结41

第五章 细胞因子在心力衰竭中的作用43

第一节 概述43

一、细胞因子及其受体43

二、心力衰竭时细胞因子的来源45

第二节 心力衰竭时细胞因子和细胞因子受体46

一、细胞因子水平增高46

第四节 心力衰竭时细胞因子和细胞因子受体的药物调节47

二、细胞因子受体表达上调47

第三节 心力衰竭时细胞因子的作用47

第五节 小结48

第六章 心室重构与心力衰竭51

第一节 心室腔的变化51

第二节 心肌间质重构52

第三节 心肌细胞的减少52

第四节 心肌细胞肥大54

第五节 心肌细胞内信号传导障碍55

第六节 心肌细胞肌原纤维、细胞骨架及闰盘重构55

三、闰盘重构与心力衰竭56

二、心肌细胞骨架重构与心力衰竭56

一、心肌细胞肌原纤维重构56

第七章 细胞凋亡与心力衰竭61

第一节 细胞凋亡的概念61

一、细胞凋亡的特点61

二、心肌细胞坏死和细胞凋亡61

三、凋亡细胞的检测62

第二节 细胞凋亡在正常心血管发育中的作用62

第三节 细胞凋亡的分子机制62

一、Bcl-2家族62

二、P5363

四、细胞激酶受体Fas/APO-l及相关死亡功能域蛋白64

三、ICE相关蛋白酶64

第四节 心肌细胞凋亡的诱导剂65

五、凋亡蛋白抑制因子(IAP)和NF-kB65

第五节 心力衰竭时细胞凋亡的病理生理基础66

一、去甲肾上腺素66

二、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)66

三、细胞因子66

四、利钠肽67

五、细胞本身的变化67

第六节 细胞凋亡与心力衰竭67

第七节 细胞凋亡与心力衰竭的治疗69

第一节 定义70

第八章 心力衰竭的临床诊断和评价70

第二节 临床类型71

第三节 临床表现75

一、症状75

二、体征76

三、实验室检查77

四、胸部X线检查77

五、超声心动图77

六、核素心室造影术和磁共振显像77

第四节 临床诊断标准78

一、评价左心室收缩功能异常79

第五节 超声心动图在心力衰竭诊断和评价中的作用79

二、评价左心室舒张功能异常80

三、超声心动图检查的作用82

四、心力衰竭患者超声心动图常规评价内容83

第六节 心功能分级84

第七节 心力衰竭患者的其他评价问题85

一、病因诊断85

二、评价液体潴留状况85

三、评价神经激素活性86

第八节 小结86

一、年龄和性别89

二、病因89

第一节 临床因素89

第九章 慢性心力衰竭患者的预后估价89

三、临床心功能状态90

四、运动试验90

五、体征91

六、其他92

第二节 心电图表现92

一、心肌肥厚92

二、心律失常92

六、电生理检查93

五、心率变异93

四、Q-T间期离散度93

三、信号平均法心电图93

第三节 血流动力学状态94

一、血流动力学指数94

二、左心室功能94

三、右心室功能95

第四节 神经内分泌系统96

第五节 电解质紊乱97

三、低镁血症98

第六节 小结98

二、低钾血症98

一、低钠血症98

第十章 心力衰竭时洋地黄的应用103

第一节 洋地黄的作用机制103

一、正变力性作用103

二、扩张血管作用104

三、对冠状动脉循环及心脏能量代谢的影响104

四、对神经体液因素及压力感受器反射的影响105

五、利尿作用105

六、电生理作用106

第二节 洋地黄的药代动力学、生物利用度、剂量及用法106

一、地高辛106

第三节 洋地黄中毒问题109

二、其他洋地黄制剂109

一、洋地黄中毒的临床表现110

二、洋地黄中毒的治疗110

第四节 洋地黄中毒的预防111

一、适当的剂量和适时的调整111

二、改变治疗方案111

三、血清地高辛水平的价值112

第五节 临床试验和评价112

一、洋地黄治疗对临床症状和血流动力学指标的影响113

二、洋地黄治疗对病死率的影响115

一、心房颤动116

第六节 几种特殊情况下洋地黄的应用116

二、急性心肌梗死117

三、舒张性心力衰竭117

第七节 小结117

第十一章 心力衰竭时其他正变力性药物的应用120

第一节 分类及作用机制120

一、分类120

二、作用机制120

第二节 正变力性药物介绍122

一、拟交感胺类药物122

二、磷酸二酯酶抑制剂126

四、钙增敏剂128

三、钙激动剂128

五、细胞钠增加剂129

六、其他正变力性药物129

第三节 大型临床试验结果129

一、德国、奥地利扎莫特罗研究(GAXS)129

二、扎莫特罗与严重心力衰竭(XISHF)130

三、荷兰异波帕胺多中心试验(DIMT)130

四、氨力农多中心试验(AMT)131

五、米力农多中心试验(MMT)131

六、依诺昔酮多中心试验(EMT)132

七、米力农生存率前瞻性随机评估试验(PROMISE)132

八、维那力农临床试验(VTI)133

第四节 回顾和展望134

第十二章 心力衰竭时利尿剂的应用138

第一节 利尿剂的作用138

一、利尿剂对心功能的影响138

二、利尿剂对神经体液系统的影响138

三、利尿剂和肾脏140

四、利尿剂的分类和作用机制141

第二节 利尿剂的用法142

第三节 利尿剂的副作用143

一、电解质和酸碱紊乱143

二、内分泌代谢紊乱144

第四节 利尿剂的选用原则和疗效指标145

五、其他145

一、利尿剂的选用原则145

三、胃肠道的反应145

四、诱发或加重肝、肾、心功能不全145

二、利尿剂的疗效指标147

第五节 利尿剂临床应用的注意事项148

一、利尿剂的合理使用148

二、利尿剂失效的原因148

三、肾功能衰竭时利尿剂的应用148

四、老年人的利尿剂临床应用148

第六节 未来的利尿方法149

一、心房利钠肽150

二、精氨酸加压素拮抗剂150

一、心力衰竭时肾素-血管紧张素系统活性增高156

第十三章 心力衰竭时血管紧张素转换酶抑制剂的应用156

第一节 作用机制156

二、血管紧张素转换酶的作用及其抑制剂158

三、血管紧张素转换酶抑制剂的其他作用机制159

第二节 常用的血管紧张素转换酶抑制剂159

第三节 血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的早期研究162

第四节 血管紧张素转换酶抑制剂治疗心力衰竭的重要临床试验164

一、新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS)164

二、第二次血管扩张剂治疗心力衰竭试验(V-HeFT Ⅱ)165

三、左心室功能异常研究(SOLVD)治疗试验165

四、急性梗死雷米普利效益(AIRE)研究166

六、32项试验的荟萃分析167

五、AIRE延长(AIRFX)研究167

第五节 血管紧张素转换酶抑制剂治疗左心室功能异常的重要临床试验168

一、左心室功能异常研究(SOLVD)预防试验169

二、生存与心室增大(SAVE)试验170

三、群多普利心脏评价(TRACE)研究171

第六节 心肌梗死后血管紧张素转换酶抑制剂预防心力衰竭的临床试验172

一、新斯堪的那维亚依那普利存活协作研究Ⅱ (CONSENSUS Ⅱ)172

二、意大利急性心肌梗死后(GISSI-3)研究172

三、心肌梗死后生存率长期评价(SMILE)试验173

四、福辛普利在急性心肌梗死中(FAMIS)的研究173

一、卡托普利-地高辛多中心研究174

第七节 血管紧张素转换酶抑制剂延缓心力衰竭进展的临床试验174

五、中国的一项研究174

二、加拿大依那普利与地高辛比较研究175

三、慕尼黑轻度心力衰竭试验(MHFT)175

第八节 在心血管病事件高危患者中预防心力衰竭的试验175

第九节 血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭临床实践中的应用176

一、适应证176

二、禁忌证176

三、如何开始和维持血管紧张素转换酶抑制剂治疗176

四、副作用178

五、药物相互作用181

六、临床应用现状181

第十节 小结182

第十四章 心力衰竭时其他血管扩张剂的应用189

第一节 心力衰竭时血管扩张剂的作用机制190

一、降低前负荷191

二、降低后负荷192

三、对心率及动脉压的影响192

四、对缺血心肌的影响192

第二节 直接血管扩张剂的临床分类和常用制剂193

一、急性短期血管扩张剂治疗193

二、长期血管扩张剂治疗196

第三节 硝酸异山梨酯和肼屈嗪联合使用199

一、主要的多中心随机化临床研究199

二、硝酸异山梨酯和肼屈嗪联合应用的理论基础200

三、硝酸异山梨酯和肼屈嗪联合应用的现状201

第四节 其他直接作用的血管扩张剂201

第五节 钙拮抗剂202

一、临床试验及其结果202

二、钙拮抗剂在心力衰竭治疗时的地位204

第六节 小结205

第十五章 β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭208

第一节 背景资料208

第二节 交感神经激活是慢性心力衰竭重要的适应机制209

一、神经内分泌活性物质的激活209

四、慢性充血性心力衰竭的适应不良210

三、心血管系统表现210

二、交感神经激活机制210

第三节 心力衰竭时交感神经的激活与β受体的变化211

一、β1受体下调211

二、受体下调原因211

三、鸟苷酸调节蛋白(G蛋白)的异常211

第四节 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的病理生理基础212

一、有利方面212

二、不利方面212

三、β受体阻滞剂的分类和临床选择212

一、美托洛尔在扩张型心肌病(MDC)中的研究213

二、意大利美托洛尔在心肌病中的多中心研究(SPIC)213

第五节 近年来β受体阻滞剂治疗心力衰竭的大规模临床研究213

三、应用比索洛尔在心功能不全中的研究(CIBIS)214

四、汇总分析214

五、卡维地洛治疗慢性心力衰竭的几项临床试验215

六、心功能不全比索洛尔研究Ⅱ(CIBISⅡ)215

七、美托洛尔CR/XL治疗心力衰竭的随机干预临床试验(MERIT-HF)216

第六节 β受体阻滞剂治疗心力衰竭的注意点217

第七节 有待研究解决的问题218

一、对各种病因的心力衰竭是否都有效218

二、不同的β受体阻滞剂疗效是否相同218

三、选择性、非选择性β受体阻滞剂的疗效有无差别218

五、β受体阻滞剂抗心力衰竭的机制尚不清楚219

四、血管紧张素转换酶抑制剂与β受体阻滞剂效益的协同性问题219

第一节 血管紧张素Ⅱ的生理效应222

第十六章 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与心力衰竭222

第二节 血管紧张素Ⅱ受体分类及其拮抗剂223

一、血管紧张素Ⅱ受体223

二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂224

第三节 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的药理学225

一、氯沙坦225

二、其他血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂227

第四节 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在心力衰竭时的临床应用227

第五节 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与其他药物比较229

一、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂229

四、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿剂230

第六节 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在心力衰竭治疗中的展望230

二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与钙拮抗剂230

三、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与β受体阻滞剂230

第十七章 心力衰竭的基因治疗235

第一节 外源基因的导入235

一、载体236

二、心肌的基因药物运送238

第二节 心力衰竭心脏的基因转导和细胞移植238

一、心肌梗死后左心室功能不全239

二、缺血或梗死心肌的基因转导239

四、细胞移植240

三、心肌分子成形术：MyoD基因治疗240

五、其他策略241

第十八章 舒张性心力衰竭244

第一节 概述244

第二节 左心室舒张功能244

一、评价舒张功能的重要性244

二、心室舒张的时相245

三、其他因素对舒张功能的影响246

第三节 病因246

第四节 发病机制247

一、基本机制247

二、常见疾病舒张功能异常的机制248

第五节 临床表现249

一、病史与症状249

二、体征250

第六节 辅助检查250

一、X线检查250

二、心电图250

三、心机械图250

四、超声心动图251

第八节 治疗252

七、运动试验252

第七节 诊断和鉴别诊断252

六、心导管检查252

五、放射性核素显影252

一、一般治疗253

二、药物治疗253

三、手术治疗254

第九节 预后254

第十节 右心室舒张功能障碍性心力衰竭255

附 左心室舒张功能障碍性心力衰竭诊断参考标准255

第十九章 急性及难治性心力衰竭的治疗258

第一节 急性左心衰竭258

一、病因258

二、病理生理259

三、临床表现260

四、治疗261

第二节 急性右心衰竭264

一、病因264

二、病理生理265

三、临床表现265

四、治疗265

第三节 难治性心力衰竭267

一、病因267

二、病理生理267

三、临床表现270

五、治疗271

四、预后271

七、结论283

六、生活质量283

附 难治性心力衰竭治疗方案284

一、根据血流动力学参数的调整疗法284

二、难治性心力衰竭药物调整疗法284

三、上述治疗无效，心力衰竭继续恶化284

第二十章 心力衰竭时的心律失常与猝死287

第一节 心力衰竭并发心律失常和猝死的流行病学287

第二节 心力衰竭并发猝死的原因288

第三节 心力衰竭并发室性心律失常的原因288

第四节 心力衰竭时室性心律失常与猝死的关系289

二、电生理检查对预后的价值290

第五节 危险性的评价290

一、临床方面的考虑290

三、信号平均心电图对预后的预测价值291

四、心率变异性测定对预后的预测价值291

第六节 心力衰竭并发室性心律失常与猝死的处理291

一、纠正可逆的因素292

二、治疗心力衰竭的药物对室性心律失常与猝死的作用292

三、心力衰竭患者的抗心律失常药物治疗293

四、植入型心律转复除颤器295

五、射频导管消融术295

六、外科手术296