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第1章 抗栓药物及其在冠状动脉疾病中的应用1

一、凝血瀑布1

二、血管损伤与血栓形成2

三、抗栓药物的分类2

(一)抗凝药物2

(二)抗血小板药物3

四、冠状动脉疾病抗栓治疗的现状及其进展4

(一)阿司匹林4

1.作用机制5

2.二级预防6

3.一级预防7

4.其它7

5.出血并发症8

6.Triflusal9

(二)噻氯匹定和氯吡格雷9

(三)肝素11

1.作用机制11

3.急性心肌梗死14

2.急性冠脉综合征14

4.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)16

5.静脉肝素的用法、用量和监测17

6.肝素的主要副作用和处理22

(四)低分子肝素24

1.肝素的缺陷24

2.低分子肝素的优点25

3.不稳定性心纹痛27

4.急性心肌梗死34

5.经皮冠状动脉成形术和支架置入36

6.低分子肝素的其他应用37

(五)华法令37

1.冠心病的一级预防37

2.冠心病的二级预防37

3.心肌梗死的二级预防38

4.急性心肌梗死溶栓后39

1.作用机理40

5.不稳定性心绞痛40

(六)直接凝血酶抑制剂40

2.急性心肌梗死43

3.经皮腔内冠状动脉成形术46

4.不稳定性心纹痛47

5.直接凝血酶抑制剂存在的可能缺陷的证据49

(七)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂50

1.血小板膜糖蛋白受体50

2.冠状动脉内膜损伤与血小板的激活51

3.血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的分类52

4.经皮冠状动脉成形术55

5.不稳定性心纹痛57

6.急性心肌梗死溶栓疗法59

7.冠状动脉内支架60

8.口服血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂61

9.血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的副作用及其功能监测62

五、小结、展望63

10.出血并发症及其处理63

参考文献65

第2章 瓣膜病和房颤的抗栓治疗73

一、华法令73

(一)华法令的化学结构73

(二)华法令的作用机制73

(三)华法令的代谢75

(四)INR及其监测76

1.出血78

(五)华法令的副作用及其处理78

2.皮肤坏死80

3.孕妇和分娩80

4.其它80

(六)长期口服抗凝剂的手术问题80

(七)口服抗凝剂的应用81

二、瓣膜病的抗栓疗法82

(一)风湿性二尖瓣病82

(二)二尖瓣脱垂83

(三)二尖瓣瓣环钙化84

(四)主动脉瓣疾病84

(五)卵圆孔未闭和房间隔瘤84

(六)感染性心内膜炎85

(七)非细菌性血栓性心内膜炎85

(八)术前抗凝疗法的停用85

三、换瓣术后抗栓疗法86

(一)机械瓣86

(二)生物瓣86

四、非瓣膜病性房颤的抗栓疗法88

(一)流行病学88

(二)房颤病人抗凝的疗效88

1.口服抗凝剂与安慰剂比较88

2.阿司匹林与安慰剂比较89

3.口服抗凝剂和阿司匹林的比较89

4.小剂量华法令加阿司匹林89

(三)出血事件90

5.脑栓塞的二级预防90

(四)抗凝强度91

(五)房颤病人的危险分层91

(六)房颤的电复律93

参考文献94

第3章 急性心肌梗死溶栓疗法及进展97

一、急性心肌梗死为什么要溶栓97

二、常用溶栓剂的作用机制98

(二)溶栓的禁忌证102

三、溶栓的适应证和禁忌证102

(一)溶栓的适应证102

(三)溶栓病人的选择103

四、不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的溶栓治疗104

五、溶栓药物的选择、剂量和给药方法105

六、急性心肌梗死溶栓疗法的再通标准107

(一)冠状动脉造影107

(二)临床评价再通的标准108

(一)开通率109

七、不同溶栓剂的比较109

(三)脑出血110

(二)病死率110

(四)净获益111

八、溶栓疗法与凝血系统的激活111

九、急性心肌梗死与抗栓疗法112

(一)阿司匹林113

(三)华法令114

(四)常规抗栓治疗的可能缺陷114

(二)肝素114

十、溶栓疗法的缺陷115

十一、溶栓疗法的进展116

(一)溶栓药物116

(二)无复流现象117

(三)给药时间和方法118

(四)辅助抗栓药物118

1.直接凝血酶抑制剂118

3.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂119

2.低分子肝素119

(五)脑出血的发生率和处置120

十二、结语120

参考文献121

第4章 溶栓治疗后冠脉再闭塞的机制及预防125

一、引言125

二、再闭塞的定义125

三、再闭塞的发生率126

四、再闭塞的危害126

五、再闭塞的发生机制127

(一)纤溶酶的作用127

(二)溶栓后凝血系统激活的研究127

(三)再闭塞的原因128

六、再闭塞的预防129

(一)阿司匹林129

2.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂130

1.直接凝血酶抑制剂130

(二)肝素130

七、再闭塞的其它预防措施及其处置130

(一)新的抗栓药物130

3.低分子肝素131

(二)介入干预131

参考文献132

第5章 急性肺栓塞的溶栓疗法135

一、急性肺栓塞的病理生理135

二、急性肺栓塞的临床表现136

三、急性肺栓塞的诊断136

四、急性肺栓塞的抗栓疗法139

五、急性肺栓塞的溶栓疗法140

1.溶栓的作用140

2.伴有血液动力学紊乱肺栓塞的溶栓疗法141

3.美国药品和食品管理局推荐的溶栓方案142

4.血压正常肺栓塞病人的溶栓疗法142

6.出血合并症143

5.不同溶栓剂的比较143

7.溶栓的禁忌证144

8.溶栓的血液监测145

9.溶栓后抗凝145

参考文献146

第6章 深静脉血栓形成的诊断和治疗148

一、深静脉血栓形成的病因或危险因素148

二、深静脉血栓形成的病理生理150

三、深静脉血栓形成的诊断151

(一)一般诊断措施151

(二)复发性深静脉血栓形成的诊断153

(三)易栓症153

四、深静脉血栓形成的预防153

(一)手术153

(二)内科疾病155

五、深静脉血栓形成的治疗156

(二)低分子肝素157

(一)肝素157

(三)抗凝时限158

(四)直接凝血酶抑制剂160

1.水蛭素与肝素160

2.水蛭素与低分子肝素160

(五)溶栓疗法161

(六)腔静脉滤网161

(七)静脉切开取栓术161

(八)孕期血栓栓塞的预防和治疗162

(九)血栓后综合征163

(十)抗凝失败163

参考文献163

第7章 外周动脉阻塞性疾病的抗栓疗法166

一、慢性肢体动脉功能不全166

(一)流行病学166

(二)临床表现166

(三)治疗167

(三)治疗168

(二)临床表现168

二、急性肢体动脉功能不全168

(一)病因168

三、外周血运重建手术及抗栓疗法170

(一)搭桥手术：静脉移植物和人造血管170

(二)颈动脉内膜剥脱术171

(三)经皮腔内血管成形术172

参考文献172

第8章 血栓形成、抗栓与溶栓的血液指标和监测174

一、凝血、纤溶检测的应用174

二、凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶175

三、凝血指标及其检测178

四、内皮功能的检测180

五、纤溶指标及其监测181

六、血小板功能的检测182

(一)血小板激活标志物182

(二)血小板膜糖蛋白的免疫学检测182

1.血小板膜GPⅡb/Ⅲa184

2.血小板膜GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ185

3.颗粒标志物185

4.血小板-白细胞聚集185

5.血小板微泡185

6.血小板膜受体的遗传学分析186

七、溶栓疗法的监测186

八、抗栓疗法的监测187

(一)静脉肝素的监测187

(二)低分子肝素的监测189

(三)肝素浓度和低分子肝素抗因子Xa活性测定190

1.基本原理和步骤190

2.结果举例说明191

(四)直接凝血酶抑制剂191

(五)口服抗凝的监测192

(六)抗血小板的监测193

九、结果判断应注意的问题193

十、高凝状态195

参考文献196

第9章 溶栓、抗栓药物临床试验的循证医学模式199

一、前言199

二、溶栓、抗栓试验的循证医学模式199

三、溶栓、抗栓药物临床试验的证据水平和推荐的可靠性分级201

(二)病例选择205

1.入选标准205

(一)立题205

四、溶栓、抗栓疗法随机试验的设计205

2.排除标准206

3.退出试验207

(三)试验终点208

1.主要终点(primary endpoint)208

2.复合终点(composite end point)208

3.次要终点(secondary end point)209

(四)随机分组和对照210

(六)观察指标211

(五)病例数211

1.临床指标212

2.实验室指标213

(七)随访214

(八)试验过程的监测和质量控制214

(九)整理资料215

五、如何分析随机对照试验的结果215

六、循证检验医学216

(一)检验医学也要循证216

(二)在日常的临床检验实践中，还有许多不循证的例子217

(三)检验指标与临床效果和安全性218

(四)床旁检测218

(五)检验医学发展的走向220

(六)检验医学的任务的延伸220

参考文献221

一、资料和方法223

(一)研究目的223

第10章 循证医学范例223

(二)入选标准224

(三)排除标准224

(四)分组224

(五)事件和终点225

(六)监测、观察指标226

(七)停用抗凝药物226

(八)患者退出试验226

(一)患者一般情况227

(九)统计分析227

二、结果227

(二)入选7日后疗效观察(表28)228

(三)入选30日后疗效观察229

三、讨论230

四、本研究的小结231

参考文献232

索引233