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第1章 医院功能任务1

第一节 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1

承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作（1.1.2.1）1

第二节 应急管理5

编制各类应急预案（1.4.3.2）5

第三节 具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）15

接受三级医院对口支援（1.6.4.1）15

第2章 医院服务19

第一节 急诊绿色通道管理19

重点病种的急诊服务流程与管理（2.3.4.2）19

第二节 保障患者合法权益30

患者的合法权益（2.6.1.1）30

第三节 投诉管理36

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》（2.7.1.1）36

第3章 患者安全42

第一节 确立查对制度，识别患者身份42

严格执行查对制度（3.1.2.1）42

第二节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误47

手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1）47

第三节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求52

手卫生相关要求（3.4.2.1）52

第四节 临床“危急值”报告制度55

“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1）55

第五节 妥善处理医疗安全（不良）事件61

医疗安全（不良）事件的报告制度与工作流程（3.9.1.1）61

鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件“报告（3.9.2.1）71

第4章 医疗质量安全管理与持续改进76

第一节 医疗技术管理76

实行高风险技术操作人员授权制度（4.3.5.1）76

第二节 手术治疗管理与持续改进81

患者病情评估与手术治疗计划的选择（4.6.2.2）81

“非计划再次手术”的管理（4.6.8.3）84

第三节 重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）88

重症医学科管理（4.8.2.1）88

重症医学科医院感染管理（4.8.4.1）92

第四节 药事和药物使用管理与持续改进96

抗菌药物临床应用管理（4.14.5.1）96

处方权限和抗菌药物调剂资格管理（4.14.5.7）103

第五节 病理管理与持续改进108

病理诊断质量管理（4.16.4.1）108

第六节 输血管理与持续改进112

血液储存质量监测（4.18.5.1）112

输血前检查核对（4.18.5.2）120

控制输血严重危害的预案（4.18.5.5）124

第七节 医院感染管理与持续改进130

重点环节、重点人群与高危险因素的监测与预防（4.19.3.2）130

第八节 病历（案）管理与持续改进136

疾病分类与手术操作分类编码（4.23.5.1）136

第5章 护理质量管理与持续改进140

优质护理服务（5.3.3.1）140

第6章 医院管理148

第一节 依法执业148

卫生技术人员执业准入管理（6.1.3.1）148

第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制152

集体决策与院务公开（6.2.1.2）152

第三节 人力资源管理163

卫生专业技术人员资质的认定与聘用（6.4.2.1）163

第四节 后勤保障管理167

后勤保障与应急管理（6.8.2.1）167

医疗废物处置和污水处理（6.8.4.3）173

消防安全管理（6.8.7.1）181

第五节 医学装备管理188

急救类、生命支持类医学装备管理（6.9.6.2）188

附录A手术安全核查表193

附录B手术风险评估表194

附录C《手术安全核对》与《手术风险评估》（试行）使用说明196

附录D《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章198

参考文献211