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引言1

一、社会医疗保险模式的特点与各方关系2

（一）社会医疗保险模式及特点2

（二）医疗保险体系的各方关系6

（三）医疗保险体系的矛盾与博弈8

二、医疗保险监督的内涵与作用12

（一）医疗保险监督的定义12

（二）医疗保险监督的目的12

（三）医疗保险监督的性质13

（四）医疗保险监督的意义及其作用13

第一章 上海市医疗保险监督体系建设17

第一节 上海市医疗保险监督产生的背景18

一、上海市医疗保险事业的发展18

（一）上海市医疗保险的发展历程18

（二）上海市医疗保险模式的特殊性20

二、上海市医疗保险监督的产生及功能定位21

（一）上海市医疗保险监督产生的背景21

（二）上海市医疗保险监督的功能定位22

第二节 上海市医疗保险监督网络的构建23

一、上海市医疗保险监督网络23

（一）二级监督网络23

（二）社会监督网络27

二、上海市医疗保险监督检查所的发展历程28

（一）组织建设29

（二）监督检查力量30

第三节 上海市医疗保险监督检查的原则、模式、类型和方法31

一、监督检查的原则31

二、监管模式32

（一）条线监管和区域分片监管32

（二）事前预防、事中监控和事后监督33

三、监督检查类型34

四、监督检查方法35

（一）普查法和抽查法35

（二）人工查阅法和计算机查阅法36

五、监督检查流程36

第二章 上海市医疗保险监督检查的实践39

第一节 定点医疗机构监督检查41

一、定点医疗机构监督检查概述41

（一）上海市定点医疗机构基本情况41

（二）定点医疗机构监督检查的基本内容42

（三）定点医疗机构监督检查工作量43

二、定点医疗机构监督检查历程44

（一）监督检查重点和范围的变化44

（二）监督检查方法的变化49

（三）对违规行为处理的不断细化51

三、定点医疗机构违规规律与特点分析52

（一）定点医疗机构违规的总体情况52

（二）历年违规特点分析54

（三）不同级别医疗机构的违规特点56

（四）不合理收费结算项目分析58

（五）群众举报案例分析64

第二节 定点零售药店监督检查65

一、定点零售药店概述65

（一）定点零售药店的基本情况66

（二）定点零售药店监督检查的基本内容66

（三）定点零售药店监督检查工作量68

二、定点零售药店监督检查历程68

三、定点零售药店违规特点70

第三节 个人监管72

一、个人监管概述72

（一）个人监督检查内容72

（二）监督检查工作情况73

（三）处罚情况75

二、监督检查历程76

（一）“两个异常”审核内容的不断增加76

（二）“两个异常”监督审核方式、方法的改变78

三、异常就医行为分析79

（一）“两个异常”人员在不同监督类别中的分布79

（二）接待审核对象的就医行为描述81

四、个人监管发现的违规行为特点83

（一）违规行为构成变化83

（二）不同监督类别的违规行为检出率与违规人次构成84

（三）违规行为与未违规行为相关指标比较86

（四）典型案例87

第四节 医疗保险监督检查的成效89

一、追回违规费用，避免医疗保险基金的流失89

二、规范医药机构和参保人员的行为，抑制不必要的医疗服务需求90

（一）检查与处罚相结合，规范医药机构行为90

（二）制度与力度相结合，规范参保人员行为90

三、维护了参保人员合法权益，有力打击犯罪行为91

四、倡导“以人为本”，在参保人员中取得良好的社会效应92

第三章 上海市医疗保险监督工作探索93

一、加快立法步伐，制定出台医保监督检查相关法律法规95

二、完善体系建设，提升医保监督检查能力95

（一）理顺纵向监督网络，厘清不同机构的监管职能95

（二）充实监管力量，提高监管能力和水平96

（三）建立激励机制，形成有序竞争、互相协作的工作格局97

三、完善配套政策和措施，优化医保监督检查工作的内外部环境98

（一）完善医保给付政策，挖掘医保监督的监管潜力98

（二）完善服务协议管理，加强定点医疗机构的评估98

（三）建立重大问题协商和争议案件合议制度，保证违规处罚的公正性99

（四）发挥中介机构作用，加强医保基金使用的审计工作100

四、创新监管模式，全面提高医保监管的实效100

（一）建立监督审核汇总分析制度，强化监督的反馈机制100

（二）建立医保诚信体系，实施医保监管的分类管理101

（三）加强事前监管，预防定点医药机构的各种违规现象102

（四）加强宣传，扩大医保政策的社会认知103

（五）建立专家库，推进医保监督工作的规范化和专业化水平104

（六）探索建立医保监督专管员制度，创新监管新模式105

五、更新技术手段，实现医保监督检查质的飞跃105

（一）充分利用计算机技术辅助人工网审，提高个人审核的效率106

（二）建立网上公共数据平台，加大对医药机构监督检查的力度106

六、发挥社会监督，构建立体的、多层次的医保监督检查体系107

（一）进一步发挥社会监督员作用，建立医保监督委员会107

（二）加强举报奖励工作，调动公众的积极性108

七、推动联合执法，提高政府监管的综合效应108

（一）建立定期联席会议制度，沟通监督管理信息108

（二）建立联合执法长效机制，强化政府监督管理职能108

第四章 医疗保险监督的先进经验111

第一节 荷兰、比利时、法国和瑞士四国医疗保险监督112

一、监督的必要性和定义112

二、监督的目的和措施113

（一）合法性114

（二）保证信誉度和稳定性115

（三）保持效率115

（四）支持决策116

三、监督的行政结构116

（一）监督的结构119

（二）监督机构的数目和管理的领域120

（三）基本健康保险和补充健康保险方面的监督121

（四）监督的相对独立性121

四、医疗保险监督的步骤122

（一）信息收集123

（二）评估125

（三）干预125

五、医疗保险监督的改变127

六、市场竞争和监督128

第二节 美国医疗保险监督129

一、基础数据的获得130

二、资金支持132

三、提高医疗保险的现代化水平132

四、得克萨斯州的医疗保险监督工作137

第三节 我国台湾地区医疗保险监督138

一、医疗保险监督体系138

二、全民健保进行医疗保险监督的手段140

（一）事前审查140

（二）程序审查141

（三）专业审查143

（四）实地审查144

三、医疗保险监督中的检测指标144

（一）共同指标144

（二）分局监测指标145

四、推动加强专业医疗服务管理措施145

第四节 先进经验的借鉴146

一、先进经验的总结146

二、经验借鉴147

参考文献149

附录一 医疗保险监督检查常用文件索引151

附录二 医疗保险监督检查论文精选161