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第一章　维修中人的效用问题1

失败的根源1

成功的保障3

拆卸与更换4

代办差错与遗漏差错5

小结7

第二章　人的风险9

采用整体观点9

系统包括人的要素10

与人有关的扰乱11

每种扰乱都有其历史根源12

系统建立防线应付可预测的扰乱12

系统防线也可能失效13

道义问题14

差错就好比是蚊子16

展望16

第三章　人的效用的基本原则18

心理学符合工程的需要18

心理功能图19

意识工作空间的局限性20

注意力20

警觉性下降22

注意力和习惯23

控制模式和形势24

三个效用等级25

获得技能的阶段27

疲劳29

压力来源30

激发30

处理信息负荷过重31

个性类型31

思维和决策上的偏面性33

小结34

第四章　差错的多样性35

什么是差错？35

基于技能的认知失效、过失和失误36

基于规则的差错44

基于知识的差错47

违规48

违规类型50

维修差错的后果54

小结54

第五章　引发差错的局部因素57

文献资料58

时间压力58

工具保管与控制59

协作配合与沟通60

工具和设备61

疲劳62

知识与经验63

不良的程序64

程序的使用65

导致违规的因素之一——个人观念66

差错与引发差错的条件之间的关系67

小结68

第六章　三种系统失效案例和组织性事故的模式71

潜在状况和动态失效71

Embraer 120事件：轮班交接失误72

Clapham Junction列车相撞：防御衰退75

The Piper Alpha大爆炸：工作许可和交接班制度失效79

组织安排上的事故模式82

防御83

小结85

第七章　差错管理原则88

不需要新的理论和概念88

差错管理原则89

对差错管理的管理93

差错管理原则的总结93

第八章　人员与团队措施95

人员措施95

团队措施103

小结107

第九章　工作场所和任务措施109

疲劳管理109

任务频率110

设计111

保管113

备件、工具和设备114

使用遗漏管理程序114

小结120

第十章　组织措施122

事故是如何发生的：提示122

被动和主动措施：携手合作123

被动结果措施124

主动预防措施126

确定防御中的缺口130

小结131

第十一章　安全文化133

什么是安全文化？133

是否能够建立更安全的文化？134

创造公正的文化135

创造报告文化138

创造学习文化140

安全文化的类型：好的、坏的以及中等的类型142

小结143

第十二章　对差错管理的管理146

其他方面146

安全管理系统和质量管理系统的主要特点149

为什么差错管理如此必要？150

加强防范意识151

适应性的研究152

小结157