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1 下颌骨重建的历史回顾&Nabil Samman4

1.1 20世纪上半叶4

1.2 20世纪下半叶4

1.3 结论6

2 下颌骨的解剖生理和生物力学特点&徐立群9

2.1 下颌骨的应用解剖9

2.2 下颌骨运动的平衡调控17

2.3 下颌骨的生物力学特点21

3 下颌骨修复与重建的美学&潘可风28

3.1 美学基本原理概述29

3.2 下颌骨缺损畸形与容貌美学31

3.3 有关下颌骨修复重建的审美方法的研究38

3.4 下颌骨修复重建的审美心理46

4 下颌骨缺损的分类及重建方法的选择&张陈平50

4.1 下颌骨缺损的分类50

4.2 下颌骨缺损重建方法的选择56

5 下颌骨重建的围术期处理&叶金海 张陈平58

5.1 手术前准备和手术室患者的接待58

5.2 手术中处理63

5.3 手术后处理64

6 重建板在下颌骨重建中的应用&张益70

6.1 基本理论70

6.2 临床应用适应证71

6.3 手术技术要点72

6.4 术后并发症73

6.5 相关问题77

7 髂骨肌瓣在下颌骨重建中的应用&胡永杰79

7.1 应用解剖79

7.2 髂骨肌（皮）瓣设计81

7.3 髂骨肌（皮）瓣制备83

7.4 供区的处理84

7.5 临床应用实例85

7.6 评价92

8 腓骨肌瓣在下颌骨重建中的应用&杨雯君93

8.1 应用解剖93

8.2 腓骨肌（皮）瓣设计96

8.3 腓骨肌（皮）瓣制备98

8.4 供区的处理99

8.5 临床应用实例100

8.6 评价103

9 肩胛骨瓣在下颌骨重建中的应用&韩正学105

9.1 应用解剖105

9.2 肩胛骨肌（皮）瓣设计106

9.3 肩胛骨肌（皮）瓣制备107

9.4 供区的处理108

9.5 临床应用实例109

9.6 评价111

10 腓骨瓣横向牵引种植（F-DID）技术&张陈平 吴轶群 马继壮113

10.1 DID技术简介114

10.2 DID临床前实验研究116

10.3 DID的临床应用116

10.4 DID的完善与发展127

11 其他方法在下颌骨重建中的应用&李祖兵 李智129

11.1 其他自体骨移植129

11.2 同种异体骨移植137

11.3 人工骨移植140

11.4 组织工程骨移植142

11.5 混合型重建147

12 颞下颌关节缺损的重建&杨驰 邱亚汀149

12.1 颞下颌关节的功能解剖和生物力学149

12.2 自体肋骨软骨移植重建下颌骨髁突151

12.3 全关节假体重建颞下颌关节155

13 儿童下颌骨重建&曲行舟 胡永杰166

13.1 儿童下颌骨缺损的特点166

13.2 儿童下颌骨重建方法168

14 特殊类型的下颌骨缺损重建&殷学民 吕晓智173

14.1 下颌骨放射性骨坏死的治疗及重建术173

14.2 失位性下颌骨缺损的重建180

14.3 包括颞下颌关节缺损的下颌骨重建184

15 下颌骨重建的常见并发症&何黎升 赵晋龙189

15.1 血管危象189

15.2 感染191

15.3 骨吸收195

15.4 骨不连198

15.5 排异反应198

15.6 植入物外露199

15.7 植入物断裂201

15.8 咬合错位203

15.9 神经损伤203

15.10 骨量不足204

15.11 外形与功能问题205

15.12 供区并发症207

16 牙种植体在下颌骨缺损功能重建中的应用&黄远亮210

16.1 颌骨种植的历史与基本理论211

16.2 临床应用适应证与禁忌证214

16.3 种植外科计划与修复设计215

16.4 种植手术技术要点221

16.5 种植修复技术要点229

16.6 可能的并发症与处理方法230

16.7 评价与维护230

16.8 展望231

17 牵张成骨的原理、生物学基础与临床应用&胡静 李继华233

17.1 基本理论233

17.2 临床应用236

17.3 下颌骨牵张成骨237

18 下颌骨重建后的口腔功能评价&季彤242

18.1 解剖位置对口腔功能的影响242

18.2 下颌骨缺损对口腔功能的影响245

18.3 生存质量与下颌骨重建248

19 下颌骨重建的护理和功能康复&蔡云 傅锦业254

19.1 术前护理评估和相应的护理措施254

19.2 进入手术室前的护理工作和核对制度256

19.3 术后早期的康复护理256

19.4 功能康复262

20 下颌骨重建展望&张陈平264

索引267

图1-1 X线显示带蒂皮管内弯制肋骨钢丝固定和植骨成活良好（Gillies和Millard准许使用，1957）4

图1-2A 涤纶网托盘（复合自体骨松质）修复下颌骨侧方缺损5

图1-2B 术后早期影像5

图1-2C 种植期间的骨面形态5

图1-2D 完全的功能性修复5

图1-3A 涤纶网托盘（复合自体骨松质）修复下颌骨正中联合缺损6

图1-3B 从髂骨后部获取的自体骨松质6

图1-3C 术后影像显示骨桥形成6

图1-3D 种植体植入前创面显示的重建骨6

图1-4A 钛网托盘（复合自体骨松质）和腓肠神经移植6

图1-4B 影像学显示钛网托盘（复合自体骨松质）和肋软骨移植成功修复半侧下颌骨缺损结合牙种植而获得完全的功能性修复6

图1-5A 重建钛板结合胸大肌肌筋膜皮瓣覆盖舌侧缺损7

图1-5B 带蒂组织瓣折转包裹重建钛板7

图1-5C 尽管应用肌皮瓣包裹钛板，仍不能避免因放射治疗导敛的软组织萎缩、钛板暴露7

图2-1 下颌骨外侧面解剖结构10

图2-2 下颌骨内侧面解剖结构10

图2-3 下颌骨外侧下弧线11

表2-1 60例成人下颌骨测量数据12

图2-4 蝶下颌韧带和茎突下颌韧带13

图2-5 颞下颌韧带14

表2-2 正中？位人体咀嚼肌肉的相关参数15

图2-6 下颌骨的立体肌网18

图2-7 下颌骨的？平衡（正面观）20

图2-8 下颌骨的？平衡（侧面观）20

图2-9 应力与应变22

表2-3 新鲜人体下颌骨骨皮质的拉伸强度与压缩强度（MPa）22

图2-10 下颌骨处于？面静态负载条件下，骨内4条主应力迹线（肌力线）24

图2-11 下颌骨von-Mises应力分布图26

图3-1 大三停、小三停与五眼（一）32

图3-2 大三停、小三停与五眼（二）32

图3-3 侧面三停32

图3-4 Ricketts审美平面33

图3-5 汉字面型分类34

图3-6 波契面型分类34

图3-7 鼻-唇-颏的审美平面35

图3-8 容貌的对称测量中轴线36

图3-9 侧面容貌的假想审美平面37

图3-10 面部左右对称39

图3-11 模型研究与模型外科39

图3-12 容貌的三平面40

图3-13 莫尔条纹测量法41

图3-14 X线头影测量定点描绘42

图3-15 与下颌骨修复重建相关的投影角43

图3-16 有关下颌骨计算机辅助设计44

图3-17 颌面部锥形束CT45

图3-18 锥形束CT的下颌骨序列纵、横断面45

图4-1 下颌骨的功能区域划分51

图4-2 ？区分为4个象限52

图4-3 Ⅰ1a—a型52

图4-4 Ⅰ1ap型53

图4-5 Ⅰ1p—p型53

图4-6 Ⅰ2a—a型53

图4-7 Ⅰ2ap型53

图4-8 Ⅰ2p—p型53

图4-9 Ⅱ1型54

图4-10 Ⅱ1ap型54

图4-11 Ⅱ1—Ⅱ1型54

图4-12 Ⅱ2型54

图4-13 Ⅱ2ap型54

图4-14 Ⅱ2—Ⅱ2型55

图4-15 Ⅲ1型55

图4-16 Ⅲ2型55

图4-17 Ⅲap型55

图4-18 Ⅲ—p型55

图4-19 Ⅲ—Ⅱ型56

图4-20 Ⅲ—Ⅲ型56

图6-1 用重建板桥接骨缺损，支撑残余骨段，以避免牺牲半侧下颌骨71

图6-2 用重建板加强下颌骨，防止病理性骨折71

图6-3 重建板72

图6-4 螺钉（锁定）72

图6-5 保留升支骨缺损的桥接固定74

图6-6 预防性固定74

表6-1 下颌骨缺损重建板桥接修复术后并发症情况75

图6-7 重建板桥接修复的“四螺钉固位”原则76

图6-8 重建板断裂76

图6-9 重建板表面的软组织破溃造成钛板外露77

表7-1 髂骨肌瓣取瓣区相邻神经的解剖位置和支配区域81

图7-1 旋髂深血管组织瓣设计83

图7-2 术前正面像85

图7-3 术前咬合关系85

图7-4 术前全景片显示病灶85

图7-5 术中移植髂骨肌瓣，采用显微外科技术吻合受区及供区的动、静脉86

图7-6 术中髂骨肌瓣重建缺损区下颌骨，同期植入牙种植体86

图7-7 术后正面像86

图7-8 术后义齿修复恢复咬合关系86

图7-9 术后全景片86

图7-10 术前正面像87

图7-11 术前头颅三维CT87

图7-12 髂骨-腹内斜肌“同蒂双岛瓣”术中显示血管蒂88

图7-13 髂骨-腹内斜肌复合组织瓣88

图7-14 采用显微外科技术将髂骨-腹内斜肌复合组织瓣移植至受区88

图7-15 髂骨骨瓣重建下颌骨，采用带人工髁突的重建钛板固定88

图7-16 采用腹内斜肌的肌筋膜悬吊重建翼颌韧带的解剖功能88

图7-17 腹内斜肌瓣用于充填于下颌骨表面及上、下方的软组织缺损区88

图7-18 术后正面像89

图7-19 术后头颅三维CT89

图7-20 术前患者像89

图7-21 术前咬合关系89

图7-22 术前全景片90

图7-23 术前CAD/CAM设计重建后下颌骨形态90

图7-24 术前预成型钛板，制作？板90

图7-25 术中制备髂骨肌皮瓣90

图7-26 术中内固定预成型钛板于下颌骨，完成下颌骨正常高度测定90

图7-27 下颌体颏区（Ⅰ2a—a＊）断离前移90

图7-28 采用显微外科技术将成形4段的髂骨肌瓣移植至受区91

图7-29 髂骨肌瓣分段骨块与离断的下颌体与重建钛板坚固内固定91

图7-30 重建后下颌骨侧面观91

图7-31 术后患者像91

图7-32A 术后二期牙种植体植入91

图7-32B 术后完成义齿修复，重建正常咬合关系91

图8-1 腓动脉起源的类型94

图8-2 腓骨肌皮瓣的制取99

图8-3 术前正面像100

图8-4 术前全景片显示病灶100

图8-5 术前CT显示病灶100

图8-6 术中暴露病灶100

图8-7 术中移植腓骨肌瓣，采用显微外科技术吻合受区及供区的动、静脉101

图8-8 术中腓骨肌瓣重建缺损区下颌骨，重建钛板坚固内固定101

图8-9 术后正面像101

图8-10 术后全景片显示重建下颌骨101

图8-11 术后2年下颌骨二期DID完成后CT影像101

图8-12 术前患者像102

图8-13 术前全景片显示双侧下颌骨缺失102

图8-14 术中显示全下颌骨缺失区102

图8-15 术中移植22cm长腓骨肌皮瓣，采用显微外科技术吻合受区及供区的动、静脉102

图8-16 术中显示腓骨肌瓣与带人工髁突的重建钛板重建双侧髁突及下颌支缺失区102

图8-17 术中显示腓骨肌瓣与重建钛板修复重建双侧下颌骨体部缺失区103

图8-18 术后患者像103

图8-19 术后全景片显示重建下颌骨103

图9-1 肩胛骨后面观105

图9-2 肩胛骨前面观106

图9-3 肩胛骨的血液供应106

图9-4 肩胛骨瓣制备体位107

图9-5 肩胛骨瓣制备108

图9-6 术前患者像109

图9-7 术前曲面断层片109

图9-8A 肩胛骨瓣联合肩胛皮瓣的体位以及设计109

图9-8B 切取肩胛皮瓣暴露三边孔，找到旋肩胛血管的皮支109

图9-8C 分离大、小圆肌，暴露肩胛旋肩胛血管的肩胛骨支110

图9-8D 保护好旋肩胛血管蒂，切取肩胛骨瓣110

图9-8E 分离血管蒂至肩胛下血管的起始部110

图9-8F 以肩胛下血管为蒂的肩胛骨瓣和肩胛皮瓣110

图9-8G 供区直接拉拢缝合，放置引流110

图9-9 肩胛骨瓣修复下颌骨体部以及部分下颌支缺损110

图9-10 肩胛皮瓣作为口内黏膜衬里111

图9-11 术后3个月患者像111

图9-12 术后3个月张口度以及口内肩胛皮瓣愈合情况111

图9-13 术后3个月下颌全景片111

图10-1 DID植入系统115

图10-2 DID配套工具115

图10-3 山羊胫骨DID试验动物模型的建立116

图10-4 牵引间隙中充满新骨117

图10-5 种植体与周围骨形成良好的骨整合117

图10-6 术前正面像118

图10-7 手术切口设计118

图10-8 下颌骨切除工具和DID种植器械盒118

图10-9 根据切除后的下颌骨形态进行腓骨成形、钛板固定119

图10-10 离断后的髁突以小钛板连接固定于腓骨升支段，重新形成关节119

图10-11 腓骨水平截骨119

图10-12 植入DID119

图10-13 术后切口图像119

图10-14 术后正面像119

图10-15 下颌骨全景片120

图10-16 使用8年后的义齿形态120

图10-17 义齿配戴的咬合状态120

图10-18 术前正面像120

图10-19 患者术前口内牙列缺损，咬合关系紊乱120

图10-20 腓骨移植后全景片120

图10-21 腓骨移植术后5个月，拆除钛板，并进行DID种植，同时植入两个常规的种植体121

图10-22 DID牵引成骨过程121

图10-23 牵引成骨完成前发现移植骨段与下颌骨之间发生骨折121

图10-24 术中拆除DID牵引套筒，安装底座体121

图10-25 术中以钛板固定骨折处（箭头所示）121

图10-26 术后全景片121

图10-27 术后三维CT122

图10-28 术后患者像122

图10-29 口腔内种植体固位良好122

图10-30 种植体上烤瓷牙内冠就位122

图10-31 种植体上义齿修复完成122

图10-32 义齿修复完成后全景片122

图10-33 术前正面像123

图10-34 术前45°侧面像123

图10-35 术前口腔内表现123

图10-36 术前全景片123

图10-37 术前CT123

图10-38 术中暴露病变下颌骨123

图10-39 切除的下颌骨标本124

图10-40 腓骨的切口设计124

图10-41 腓骨移植于下颌骨缺损处并成形124

图10-42 定向杆指导种植体钻孔方向124

图10-43 种植体孔道制备完毕124

图10-44 腓骨水平截骨，DID植入124

图10-45 骨粉覆盖移植骨截骨线表面125

图10-46 骨粉充满骨缝与牵引间隙125

图10-47 DID牵引3d后全景片125

图10-48 DID牵引完成后全景片125

图10-49 术后5个月下颌骨全景片125

图10-50 术后头面像126

图10-51 种植体愈合基台植入126

图10-52 种植体上烤瓷牙内冠就位张、闭口所见126

图10-53 固定义齿修复后的全景片及义齿佩戴后良好的咬合关系127

图11-1 游离髂骨移植行下颌骨颏部缺损修复130

图11-2 游离髂骨移植行下颌骨体部缺损修复131

图11-3 游离髂骨移植行下颌骨体部及升支缺损修复131

图11-4 游离肋骨移植行一侧下颌骨至对侧部分下颌骨缺损的修复132

图11-5 带蒂胸大肌骨肌皮瓣形成133

图11-6 胸锁乳突肌锁骨肌皮瓣转移修复下颌骨缺损134

图11-7 自体冷冻病变骨再植135

图11-8A 术前正面像及全景片136

图11-8B 切除病变下颌骨136

图11-8C 冷冻复合骨段处理136

图11-8D 术后正面像及全景片137

图11-9 下颌骨肿瘤行部分下颌骨切除后同种异体冻干骨移植术前术后对比（术后10年）139

图11-10 下颌骨骨折后缺损异质材料修复141

图11-11 利用骨髓来源的成骨细胞作为种子细胞、异体脱钙骨为支架材料的组织工程骨修复兔下颌骨缺损的实验研究142

图12-1 自体肋骨软骨移植治疗颞下颌关节强直154

图12-2 个体化全关节假体置换颞下颌关节164

图13-1 不同年龄段儿童下颌骨曲面断层表现167

图13-2 下颌骨的生长趋势167

图13-3 术前患儿像，钛板暴露170

图13-4 术前曲面断层片170

图13-5 腓骨肌瓣的制备170

图13-6 弯制钛板并固定于两端下颌骨171

图13-7 腓骨成型后固定171

图13-8 术后患儿像171

图13-9 术后曲面断层片171

图14-1 放射性颌面骨坏死患者颌面部软、硬组织坏死溃烂、形成瘘管，并有不同程度的张口受限174

图14-2 放射性颌面骨坏死患者严重张口受限（A），需要胃肠造瘘来维持日常生活（B）175

图14-3 右侧下颌骨放射性骨坏死口腔全景片175

图14-4 双侧下颌骨放射性骨坏死口腔全景片175

图14-5 右侧下颌骨放射性骨坏死采用死骨扩大切除术后，同期血管化腓骨肌皮瓣修复下颌区软、硬组织缺损179

图14-6 血管化腓骨肌皮瓣修复右侧下颌骨放射性骨坏死所致硬组织缺损术后2年骨重建影像179

图15-1 口腔内伤口关闭示意图192

图15-2 血管化腓骨瓣修复下颌骨缺损制备“视窗”193

图15-3 Unilock重建板系统移植骨固定194

图15-4 游离骨移植术后骨吸收195

图15-5 个体化假体内移植骨吸收（箭头所示）197

图15-6 骨吸收所致骨不连（箭头所示）198

图15-7 重建板外露200

图15-8 桥接重建板断裂（箭头所示）202

图15-9 牵张器断裂（箭头所示）202

图15-10 骨移植术中保持咬合关系204

图15-11 骨牵张在移植骨骨量不足中的应用206

图16-1 骨内种植体雏形211

图16-2 Bosker TMI种植重建系统214

图16-3 下颌支支架式种植体214

图16-4 功能性下颌骨缺损骨移植重建种植义齿修复225

图16-5 典型病例：右侧下颌骨成釉细胞瘤颜面不对称畸形患者226

图16-6 下颌骨X线表现226

图16-7 术中见病灶切除后骨缺损226

图16-8 采用血管化髂骨瓣移植修复下颌骨缺损227

图16-9 移植骨经小钛板固位恢复良好的下颌骨外形，并形成可供种植的牙槽骨骨床227

图16-10 同期植入3枚ITI种植体227

图16-11 术后患者面部形态恢复良好227

图16-12 术后X线表现228

图16-13 术后口内所见228

图17-1 牵张区骨再生示意图234

图17-2 兔下颌骨牵张延长4周大体标本与X线表现235

图17-3 下颌牵张成骨的三种典型模式236

图17-4 下颌支垂直骨牵张238

图17-5 下颌水平骨牵张延长下颌体238

图17-6 下颌骨斜行骨牵张238

图17-7 骨支持式牵张器扩宽下颌弓238

图17-8 输送盘牵张成骨术整复下颌骨节段性缺损239

图17-9 用牵张器配合重建板整复范围较大的下颌骨缺损239

图17-10 用三焦点式牵张成骨术整复下颌正中联合缺损240

图17-11 牵张成骨再造髁突示意图240

图17-12 用输送盘牵张成骨技术重建颞下颌关节240

表18-1 头颈癌患者功能状态评分（PSS）249

表18-2 Karnofsky量表（KPS）249

表18-3 华盛顿大学生活质量问卷（UW-QOL第4版，1999）249

表18-4 EORTC QLQ-C30生活质量调查问卷251

表18-5 EORTC QLQ-H＆N35生活质量调查问卷252

图19-1 雾化吸入259

图19-2 浸泡法259

图19-3 口腔擦拭260

图19-4 口腔冲洗260

图19-5 斜面导板示意图262