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第一章 痰菌阴性活动性肺结核的概述1

一、痰菌阴性活动性肺结核的定义1

二、痰菌阴性活动性肺结核的流行病学现状2

三、痰菌阴性活动性肺结核的形成因素4

四、痰菌阴性活动性肺结核判断与转归6

第二章 痰菌阴性活动性肺结核的诊断8

一、诊断原则8

二、病史采集8

（一）流行病学史8

（二）现病史8

三、临床表现9

（一）症状9

（二）体征11

四、胸部影像学检查13

（一）肺结核影像检查方法14

（二）肺结核基本病变的X线表现特点17

（三）肺结核基本病变的CT表现特点19

五、细菌学检查22

（一）结核菌的涂片检查22

（二）结核菌的培养检查23

（三）L型结核菌检查24

六、结核菌素试验24

（一）结核菌素制剂24

（二）结核菌素试验方法24

（三）结核菌素试验的临床诊断价值25

七、实验室其他检查26

（一）免疫学检查26

（二）分子生物学检查27

（三）其他检查28

八、纤维支气管镜及其他内镜检查28

（一）纤维支气管镜检查28

（二）胸腔镜检查29

九、组织病理学检查29

（一）细胞学检查29

（二）组织学检查30

十、痰菌阴性肺结核的诊断性治疗30

（一）诊断性治疗的意义30

（二）诊断性抗感染治疗30

（三）诊断性抗结核治疗32

第三章 肺结核临床症状的鉴别诊断36

一、长期低热症状的鉴别36

（一）感染性疾病37

（二）非感染性疾病37

（三）功能性低热40

二、盗汗症状的鉴别40

三、咳嗽症状的鉴别41

四、咳痰症状的鉴别47

五、咯血症状的鉴别诊断48

（一）咯血与呕血的鉴别48

（二）咯血症状常见的疾病49

六、胸痛症状的鉴别诊断51

（一）胸壁疾病52

（二）肺、胸膜和纵隔疾病53

（三）心血管疾病54

（四）消化道疾病56

七、呼吸困难症状的鉴别56

（一）呼吸系统疾病57

（二）心源性疾病58

（三）其他疾病58

第四章 原发性肺结核的诊断及鉴别诊断61

一、原发性肺结核的诊断61

（一）临床表现61

（二）影像学表现61

（三）诊断要点62

二、原发性肺结核的鉴别诊断62

（一）中心型肺癌的诊断与鉴别要点63

（二）肿瘤的纵隔肺门淋巴结转移的诊断与鉴别要点64

（三）恶性淋巴瘤的诊断与鉴别要点65

（四）神经源性肿瘤的诊断与鉴别要点65

（五）胸内结节病Ⅰ期的诊断与鉴别要点66

（六）传染性单核细胞增多症的诊断与鉴别要点67

（七）肺真菌病的诊断与鉴别要点67

（八）肺尘埃沉着症的诊断与鉴别要点67

三、肺门纵隔肿块疾病诊断临床分析思路与方法68

第五章 血行播散性肺结核的诊断与鉴别诊断69

一、血行播散性肺结核的诊断69

（一）临床表现69

（二）胸部影像学70

（三）实验室检查70

二、血行播散性肺结核的鉴别诊断70

（一）伤寒的诊断与鉴别要点70

（二）败血症的诊断与鉴别要点71

（三）卡氏肺孢子虫肺炎的诊断与鉴别要点71

（四）弥漫性细支气管肺泡癌的诊断与鉴别要点72

（五）肺粟粒转移癌的诊断与鉴别要点72

（六）矽肺的诊断与鉴别要点73

（七）石棉肺的诊断与鉴别要点73

（八）过敏性肺炎的诊断与鉴别要点74

（九）系统性红斑狼疮间质性肺炎的诊断与鉴别要点75

（十）结节性多动脉炎的诊断与鉴别要点75

（十一）特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断与鉴别要点75

（十二）白血病肺损害的诊断与鉴别要点76

（十三）肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症的诊断与鉴别要点76

（十四）继发性肺含铁血黄素沉着症的诊断与鉴别要点77

（十五）尿毒症肺炎的诊断与鉴别要点77

（十六）药物性肺损害的诊断与鉴别要点77

（十七）放射性肺炎的诊断与鉴别要点78

（十八）肺泡微石症的诊断与鉴别要点78

（十九）肺内结节病Ⅲ期的诊断与鉴别要点78

（二十）肺泡蛋白沉着症的诊断与鉴别要点79

（二十一）特发性间质性肺炎的诊断与鉴别要点79

三、结核性粟粒病变与肺弥漫间质性疾病诊断临床分析思路与方法80

第六章 继发性肺结核的诊断与鉴别诊断81

一、继发性肺结核的诊断81

（一）病史81

（二）临床表现81

（三）体征82

（四）胸部影像学82

（五）实验室检查83

（六）内窥镜检查83

（七）活体组织检查83

二、继发性肺结核的鉴别诊断84

（一）肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别要点84

（二）葡萄球菌肺炎的诊断与鉴别要点85

（三）克雷白杆菌性肺炎的诊断与鉴别要点86

（四）绿脓杆菌肺炎的诊断与鉴别要点87

（五）流感嗜血杆菌肺炎的诊断与鉴别要点87

（六）军团菌肺炎的诊断与鉴别要点88

（七）支原体肺炎的诊断与鉴别要点89

（八）病毒性肺炎的诊断与鉴别要点90

（九）肺曲霉菌病的诊断与鉴别要点94

（十）肺隐球菌病的诊断与鉴别要点96

（十一）肺出血-肾炎综合征的诊断与鉴别要点96

（十二）肺吸虫病的诊断与鉴别要点97

（十三）肺血吸虫病的诊断与鉴别要点98

（十四）中心型肺癌引起的阻塞性肺炎的诊断与鉴别要点99

（十五）肺水肿的诊断与鉴别要点101

三、结核性浸润与浸润性肺实变的疾病诊断临床分析思路与方法102

第七章 肺结核球与肺部球块病变的疾病的鉴别诊断104

一、肺结核球的诊断要点104

（一）病历104

（二）临床表现104

（三）胸部影像表现105

（四）实验室检查105

（五）诊断性治疗105

二、肺结核球与肺部球块病变疾病的鉴别诊断105

（一）肺炎性假瘤的诊断与鉴别要点105

（二）球形肺炎的诊断与鉴别要点106

（三）肺包虫囊肿的诊断与鉴别要点107

（四）寄生性肺曲霉菌病（肺曲菌球）的诊断与鉴别要点108

（五）周围型肺癌的诊断与鉴别要点108

（六）支气管腺瘤的诊断与鉴别要点109

（七）肺转移瘤的诊断与鉴别要点110

（八）肺错构瘤的诊断鉴别要点110

（九）肺隔离症诊断与鉴别要点111

（十）先天性支气管肺囊肿的诊断与鉴别要点112

（十一）先天性肺动静瘘的诊断与鉴别要点112

（十二）韦格纳肉芽肿的诊断与鉴别要点113

三、肺结核球与肺部球快病灶的疾病诊断临床思路分析与方法114

第八章 肺结核空洞的诊断与鉴别诊断要点116

一、肺结核空洞的诊断要点116

（一）临床表现116

（二）胸部影像学表现116

（三）实验室检查116

（四）治疗117

二、肺结核空洞的鉴别诊断117

（一）非结核分支杆菌性肺病诊断与鉴别要点117

（二）肺脓肿的诊断与鉴别要点118

（三）肺放线菌空洞诊断与鉴别要点119

（四）肺奴卡菌病空洞的诊断与鉴别要点119

（五）阿米巴肺脓肿空洞的诊断与鉴别要点120

（六）原发或转移性癌性空洞诊断与鉴别要点121

（七）囊性支气管扩张的诊断与鉴别要点121

（八）肺大疱诊断与鉴别要点122

（九）含支气管肺囊肿的诊断与鉴别要点123

（十）肺类风湿结节空洞的诊断与鉴别要点124

三、结核性空洞与肺空洞病变疾病诊断临床分析思路与方法124

第九章 结核性胸膜炎的诊断与鉴别诊断126

一、结核性胸膜炎的诊断126

（一）临床表现126

（二）胸部影像学表现127

（三）CT扫描128

（四）超声波检查128

（五）胸膜活检129

（六）实验室检查129

二、结核性胸膜炎渗出液与漏出液的鉴别130

三、结核性胸液与癌性胸液的鉴别131

（一）结核性胸液与癌性胸液的鉴别132

（二）实验室检查132

四、结核性胸膜炎的鉴别诊断134

（一）细菌感染并发胸腔积液的诊断与鉴别要点134

（二）肺真菌性胸腔积液的诊断与鉴别要点135

（三）肺炎支原体性胸腔积液的诊断与鉴别要点135

（四）胸膜放线菌病的诊断与鉴别要点135

（五）胸膜间皮细胞癌胸腔积液的诊断与鉴别要点135

（六）Meigs综合征胸腔积液的诊断与鉴别要点136

（七）恶性淋巴瘤胸腔积液的诊断与鉴别要点137

（八）类风湿性胸膜炎的诊断与鉴别要点137

（九）系统性红斑狼疮胸膜炎的诊断与鉴别要点137

（十）乳糜胸或胆固醇性胸腔积液的诊断与鉴别要点138

（十一）肺血栓栓塞症胸腔积液的诊断与鉴别要点138

（十二）腹腔炎症所致的反应性胸腔积液的诊断与鉴别要点138

（十三）全身性疾病所致的漏出性胸腔积液的诊断与鉴别要点139

（十四）结核性胸液与胸腔积液疾病诊断临床分析思路与方法139

第十章 痰菌阴性活动性肺结核误诊因素及防范141

一、容易发生误诊的人群141

（一）老年肺结核141

（二）糖尿病患者142

（三）免疫损害者143

（四）HIV/AIDS患者143

二、容易发生误诊的肺结核144

（一）血行播散性肺结核144

（二）中下叶肺结核144

（三）节段或大叶浸润的肺结核145

（四）支气管结核145

（五）肺结核球145

三、误诊原因分析146

（一）临床表现不典型146

（二）胸部影像学表现不典型148

（三）非专科和结核专科医师专业知识所限149

四、肺结核误诊的防范150

（一）综合医院与结核病防治机构对疑难病例实行双向转诊150

（二）严格执行痰菌阴性肺结核诊断程序和制度150

（三）充分利用现代肺结核诊断技术和检查手段151

（四）疑似肺结核诊断性治疗与动态观察152

（五）痰菌阴性活动性肺结核循证诊断学应用153

附录一 肺结核诊断标准155

附录二 涂阴肺结核诊断要求与结核性胸膜炎诊断要点168

附录三 初治涂阴肺结核病人免费治疗管理指南170

附录四 菌阴肺结核诊断标准172

附图173

参考文献189