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第一章　绪论1

第一节　概述1

一、健康与疾病风险1

二、保险和医疗保险3

三、社会医疗保险的概念与内涵4

第二节　医疗保险系统简述5

一、社会保障与医疗保障5

二、医疗保障系统的基本内容6

第三节　社会医疗保险性质与特征8

一、社会医疗保险的性质8

一、社会医疗保险的基本原则10

第四节　社会医疗保险的基本原则和作用10

二、社会医疗保险的特征10

二、社会医疗保险的作用12

第五节　社会医疗保险的产生与发展13

一、社会医疗保险产生与发展的基础13

二、国外社会医疗保险的形成与发展16

三、我国社会医疗保险的形成与发展18

第五节　社会医疗保险学与其他学科的关系20

一、政治经济学20

二、保险学20

三、医学科学20

五、卫生经济学和卫生管理学21

六、社会保障学与社会保险学21

四、数学与统计学21

七、人口社会学22

八、社会医学22

第六节　社会医疗保险学的研究内容和方法23

一、社会医疗保险学研究内容23

二、社会医疗保险研究方法24

第二章　社会医疗保险系统27

第一节　社会医疗保险系统的构成27

一、社会医疗保险系统的含义27

二、社会医疗保险系统的发展过程28

三、我国社会医疗保险系统的基本构成29

四、社会医疗保险系统中各方之间的关系及作用31

五、医疗保险系统与其他系统的关系32

第二节　社会医疗保险机构33

一、社会医疗保险机构的特征和分类33

二、社会医疗保险机构与商业医疗保险机构的区别34

三、社会医疗保险机构的组织结构34

四、社会医疗保险机构的作用和任务36

五、社会医疗保险机构的管理原则37

第三节　社会医疗保险系统中的需求与供给38

一、医疗保险需求38

二、医疗保险供给43

三、医疗保险供给与需求的平衡45

第四节　政府在医疗保险市场中的作用48

一、医疗保险市场及存在的问题48

二、政府在医疗保险中的职能和作用49

一、中国城市的医疗保障系统的发展及其变革51

第五节　我国的医疗保障系统及其变革51

二、中国农村的医疗保障系统及其变革57

三、我国医疗服务的价格政策63

第三章　医疗保障筹资系统66

第一节　医疗保障资金的筹集66

一、医疗保障资金分类66

二、医疗保障资金的筹集68

三、中国的医疗保障资金筹集74

第二节　社会医疗保险财务模式的选择75

一、不同模式的财务机制分析75

二、社会医疗保险财务模式选择的影响因素78

一、国家卫生服务制度的形成和发展82

第一节　国家医疗保险模式82

第四章　医疗保险模式82

二、医疗保险的组织和筹资84

三、医疗服务提供及其费用的支付85

四、国家医疗保险模式的作用和局限85

第二节　社会医疗保险模式87

一、社会医疗保险制度的形成和发展87

二、医疗保险的组织和筹资88

三、医疗卫生服务提供与管理89

四、医疗保险费用的支付90

五、社会医疗保险模式的作用和局限91

第三节　市场型医疗保险模式92

一、美国的商业医疗保险92

二、美国的公共医疗保险94

三、医疗服务的提供和费用补偿95

四、美国医疗保险制度的特点及问题96

第四节　储蓄医疗保险模式97

一、基金的筹集97

二、组织与管理98

三、费用的支付及控制98

四、储蓄医疗保险模式的特点及问题99

第五节　我国社会医疗保险模式100

一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程100

二、我国社会医疗保险模式104

三、我国城镇职工基本医疗保险制度108

第六节　我国农村居民社会医疗保健模式110

一、我国传统农村合作医疗制度的发展110

二、我国传统农村合作医疗制度的基本特点与形式111

三、我国新型农村合作医疗制度的建立112

第五章　医疗保险范围与基本医疗界定115

第一节　医疗保险范围115

一、医疗保险范围115

二、确定医疗保险范围的意义117

三、确定医疗保险范围的原则119

四、确定医疗保险范围的程序121

第二节　基本医疗界定123

一、基本医疗的定义124

二、社会医疗保险基本医疗的界定原则128

三、社会医疗保险基本医疗的界定130

四、我国城镇职工基本医疗保险基本范畴的界定134

一、医疗保险基金测算的基本思想137

第一节　概述137

第六章　社会医疗保险基金的测算137

二、医疗保险基金测算的基本原理138

三、社会医疗保险基金测算的基本原则139

第二节　社会医疗保险基金测算方法141

一、社会医疗保险基金测算的数理基础141

二、医疗保险基金测算的方法147

第三节　社会医疗保险基金测算的内容148

一、医药补偿费的测算148

二、风险储备金的测算153

三、管理费的测算154

第四节　城镇职工医疗保险基金的测算155

一、城镇职工基本医疗保险的原则和特点155

二、城镇职工基本医疗保险基金测算的依据156

三、城镇职工医疗保险基金测算所需基本数据157

四、城镇职工医疗保险基金测算的方法157

第五节　农村合作医疗基金的测算158

一、医疗费用补偿范围的确定159

二、医疗补偿费的测算162

三、合作医疗基金测算所需基本数据164

第七章　社会医疗保险基金的筹集165

第一节　社会医疗保险基金的筹集原则与渠道165

一、社会医疗保险基金筹集的基本原则165

二、社会医疗保险基金的筹集渠道167

第二节　社会医疗保险基金的筹集方式169

一、社会医疗保险基金的筹集模式169

二、社会医疗保险基金的构成174

三、社会医疗保险基金的筹资方式177

第三节　我国社会医疗保险基金的筹集179

一、我国社会医疗保险基金筹集的性质179

二、我国基本医疗保险基金筹集模式180

三、我国基本医疗保险基金的筹集程序180

四、我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革182

第八章　社会医疗保险费用的支付186

第一节　概述186

一、社会医疗保险费用支付的概念186

二、社会医疗保险费用支付的分类187

三、社会医疗保险费用支付的作用188

四、社会医疗保险费用支付的体制190

一、起付线方式191

第二节　社会医疗保险需方的费用支付方式191

二、共同付费方式192

三、最高限额保险方式192

四、混合支付方式193

五、我国社会医疗保险需方的费用支付方式193

第三节　社会医疗保险供方的费用支付方式194

一、按服务项目支付方式194

二、按人头支付方式195

三、按服务人次支付方式196

四、按住院床日支付方式196

五、按病种支付方式197

六、总额预付制197

七、一体化方式198

八、社会医疗保险供方费用支付的其他方式199

九、我国社会医疗保险供方的费用支付方式201

第九章　社会医疗保险的运营管理206

第一节　社会医疗保险行政管理206

一、社会医疗保险法规及实施办法的制定206

二、社会医疗保险管理机构的设置及人员配备207

三、社会医疗保险实施情况的监督与法制管理207

第二节　社会医疗保险的业务管理209

一、基本医疗保险服务范围的界定209

二、定点医疗机构和定点药店的管理214

三、基本医疗保险医疗费用结算管理217

四、参保人就医管理219

五、基本医疗保险医疗费用控制221

第三节　社会医疗保险的基金管理226

一、社会医疗保险基金财务管理226

二、社会医疗保险基金投资运营228

三、社会医疗保险基金监管231

第十章　社会医疗保险的监督与评价235

第一节　概述235

一、社会医疗保险监督的概念和作用235

二、社会医疗保险监督的基本原则236

三、社会医疗保险监督的分类238

第二节　社会医疗保险需方监督与评价240

一、社会医疗保险需方监督的意义240

二、参保单位监督的内容和方法242

三、参保人员监督的内容和方法243

四、社会医疗保险需方监督评价的指标246

第三节　定点医疗机构监督与评价248

一、定点医疗机构监督的意义249

二、定点医疗机构监督内容249

三、对定点医疗机构监督常用的方法252

四、定点医疗机构的监督评价指标254

第四节　定点零售药店监督与评价258

一、定点药店监督的意义259

二、定点药店的监督内容259

三、定点零售药店监督的常用方法260

四、定点药店监督的评价指标261

一、健康保障与费用控制263

第一节　社会医疗保险改革发展的理论分析263

第十一章　社会医疗保险的改革与发展趋势263

二、公平与效率265

三、社会医疗保险与政治266

第二节　国外社会医疗保险改革与发展趋势267

一、筹资渠道的多元化267

二、支付方式的多样化268

三、引入市场竞争机制269

四、社会医疗保险与社区卫生服务的互动发展270

五、卫生事业与保险业的一体化271

六、信息化管理272

第三节　我国社会医疗保险改革的主要趋势273

一、城镇职工社会医疗保险的发展与医药卫生改革的关系273

二、农村医疗保险主要发展趋势275