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第一章 病案信息学绪论1

第一节 病案与病案信息管理的定义1

一、病案的定义1

二、病案管理与病案信息管理的定义2

第二节 病案信息的作用2

一、医疗作用3

二、研究作用3

三、教学作用3

四、管理作用3

五、医疗付款作用4

六、医疗纠纷和医疗法律依据作用4

七、历史作用4

第三节 病案管理发展的历史5

一、国内病案管理发展回顾5

二、国外病案管理发展回顾6

第四节 病案信息管理工作的基本范畴7

一、收集7

二、整理7

三、加工8

四、保管8

五、质量控制9

六、服务9

第五节 病案信息管理专业教育10

一、国内病案信息管理教育发展史10

二、国外病案信息管理教育发展史10

第六节 各类人员对病案的职责11

一、医院管理人员11

二、医务人员11

三、病案信息管理人员11

四、病人11

第七节 病案信息管理的发展趋势12

一、广泛、深入地涉及医院经营管理12

二、涉及医疗纠纷和法律案件12

三、病案管理向病案信息管理方向发展12

四、对传统纸张病案及索引的电子化加工13

五、对专业人才有强烈需求13

第八节 病案信息管理学术组织13

一、中国医院协会病案管理专业委员会13

二、国际病案组织联合会（IFHRO）14

第二章 病案信息的组织管理15

第一节 病案科室的设置15

一、病案科机构设置15

二、病案委员会的组织和任务17

第二节 病案科室的人员配置17

一、病案科的人员配备17

二、对病案管理人员任职资格的要求18

第三节 病案科室管理19

一、工作计划和计划落实19

二、工作设计21

三、病案科工作手册23

第三章 病案信息基础管理30

第一节 病人信息采集30

一、就诊卡30

二、社保卡30

三、银医卡31

四、健康卡31

五、一卡通31

六、身份证32

第二节 病人姓名索引32

一、建立病人姓名索引32

二、病人姓名索引的排列方法33

三、病人姓名索引的查询与检索36

四、病人姓名索引管理的注意事项36

第三节 病案编号37

一、病案编号类型37

二、病案编号方法38

三、病案编号的分派与控制40

第四节 病案管理方式41

一、病案集中管理41

二、病案分散管理42

三、特殊病案的管理42

第五节 病案的归档43

一、病案归档系统的种类43

二、归档系统的转换45

三、归档工作要求46

第六节 病案的供应46

一、医疗病案供应47

二、教学病案供应48

三、科研病案供应48

四、管理及其他方面的供应48

五、病案供应工作的原则51

第七节 病案流通与病案控制51

一、病案控制系统51

二、病案借阅的控制57

三、病案的其他控制方法58

第八节 病案表格的设计与管理58

一、概述58

二、病案表格的设计61

三、病案表格的管理65

第九节 病案的保管65

一、病案的保存66

二、病案的保护68

三、病案的销毁74

第十节 信息技术在病案管理中的应用74

一、信息采集75

二、信息存储79

三、信息传递81

四、信息服务82

第四章 门诊挂号与病案管理87

第一节 门诊挂号工作的组织管理87

一、挂号处的归属87

二、挂号处的基本任务88

三、挂号处与其他科室的关系88

四、挂号工作的性质88

五、挂号处设置与人员管理89

第二节 门诊挂号管理91

一、建立就诊卡91

二、挂号方法92

三、门诊医师出诊管理94

四、计算机挂号系统95

五、影响挂号操作的因素96

第三节 挂号信息的利用97

一、患者信息的利用97

二、挂号员信息的利用97

三、医师工作量信息的利用98

四、财务信息的利用98

五、信息资源共享98

第四节 门诊病案的管理99

一、门诊病案的建立100

二、门诊病案的内容101

三、门诊病案的收集、整理和保管102

四、门（急）诊检查、检验报告的管理103

五、门诊病案的利用104

第五章 住院病案管理107

第一节 住院病人的登记107

一、住院处的功能107

二、住院病人的登记107

三、住院病人常用表格108

第二节 住院病案首页111

一、住院病案首页的用途、格式与填写111

二、病人基本信息和医疗信息的采集119

三、疾病与手术操作编码119

四、住院病案首页信息的检索与利用121

第三节 住院病案的收集与整理123

一、住院病案的建立与形成123

二、出院病案的回收与管理124

三、出院病案的整理125

四、出院病案的排列126

第六章 疾病分类132

第一节 概述132

一、疾病分类的概念132

二、国际疾病分类的概念和内容135

三、国际疾病分类的任务和意义137

四、国际疾病分类的发展历史139

五、我国开展疾病分类工作的概况140

第二节 国际疾病分类的基础知识141

一、ICD-10的结构141

二、ICD-10中的专用术语、符号与缩略语144

三、编码的查找方法149

四、基本编码规则153

第三节 国际疾病分类各章的指导内容155

一、某些传染病和寄生虫病（A00-B99）155

二、肿瘤（C00-D48）158

三、血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患（D50-D89）165

四、内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）165

五、精神和行为障碍（F00-F99）166

六、神经系统疾病（G00-G99）167

七、眼和附器疾病（H00-H59）168

八、耳和乳突疾病（H60-H95）168

九、循环系统疾病（I00-I99）169

十、呼吸系统疾病（J00-J99）172

十一、消化系统疾病（K00-K93）173

十二、皮肤和皮下组织疾病（L00-L99）174

十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00-M99）175

十四、泌尿生殖系统疾病（N00-N99）177

十五、妊娠、分娩和产褥期（O00-O99）178

十六、起源于围生期的某些情况（P00-P96）180

十七、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）180

十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）181

十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）182

二十、疾病和死亡的外因（V01-Y98）186

二十一、影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00-Z99）189

二十二、用于特殊目的的编码（U00-U99）189

二十三、主要诊断的选择190

第七章 手术操作分类196

第一节 手术操作分类概述196

一、手术操作分类的概念、任务和意义196

二、手术操作分类的发展史197

三、手术操作分类ICD-9-CM-3197

第二节 ICD-9-CM-3的基础知识202

一、ICD-9-CM-3的结构202

二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语204

三、编码的查找方法205

第三节 ICD-9-CM-3各章的指导内容209

一、操作和介入，不能分类于他处（第1章00）209

二、神经系统手术（第2章01-05）212

三、内分泌系统手术（第3章06-07）213

四、眼部手术（第4章08-16）214

五、其他各类诊断性和治疗性操作（第5章17）216

六、耳部手术（第6章18-20）217

七、鼻、口、咽部手术（第7章21-29）218

八、呼吸系统手术（第8章30-34）219

九、心血管系统手术（第9章35-39）220

十、造血和淋巴系统手术（第10章40-41）221

十一、消化系统手术（第11章42-54）221

十二、泌尿系统手术（第12章55-59）223

十三、男性生殖器官手术（第13章60-64）225

十四、女性生殖器官手术（第14章65-71）226

十五、产科操作（第15章72-75）226

十六、肌肉骨骼系统手术（第16章76-84）227

十七、体被系统手术（第17章85-86）228

十八、其他诊断性和治疗性操作（第18章87-99）229

十九、主要手术操作的选择231

第四节 疾病分类与手术分类应用232

一、在医疗机构中的应用232

二、在疾病控制中的应用233

三、在死亡原因统计中的应用233

四、相关疾病诊断分组（DRGs）234

第八章 病案质量管理237

第一节 病案质量管理概述237

一、与质量有关的概念237

二、病案质量管理常用方法239

三、ISO9000相关知识246

第二节 病案质量管理的组织与任务247

一、岗位职责247

二、质量管理流程248

三、持续质量管理改进248

第三节 病案书写质量控制与评估249

一、病案书写质量控制的依据249

二、病案书写质量控制的方法250

三、病案书写质量评估标准250

第四节 病案管理质量控制与评估269

一、入院登记工作质量要求275

二、出院病案整理、装订工作质量要求275

三、编目工作质量要求276

四、归档工作质量要求276

五、供应工作质量要求276

六、病案示踪系统质量要求276

七、病案复印工作质量要求276

八、医疗统计工作质量要求276

九、门诊病案工作主要监控指标277

第九章 病案信息统计279

第一节 概述279

一、病案信息统计概念和基本内容279

二、病案信息统计的任务和特点280

三、病案信息的基本要求281

四、病案信息统计机构和人员281

五、病案信息统计制度282

第二节 病案信息统计工作步骤284

一、统计设计285

二、统计调查285

三、统计整理286

四、统计分析287

第三节 病案信息统计指标287

一、门诊统计指标288

二、住院统计指标290

三、急救医疗统计指标297

四、手术统计指标298

五、医技统计指标301

六、疾病统计指标304

第四节 医疗质量统计指标305

一、医疗质量统计指标概述305

二、医疗质量与安全监测指标309

第五节 病案信息挖掘与统计分析321

一、数据挖掘概述321

二、病案信息回归分析327

三、病案信息时间序列分析331

四、病案信息分类335

五、病案信息聚类341

六、病案信息关联分析347

第十章 病案信息报告制度362

第一节 概述362

第二节 统计调查制度363

一、国家卫生统计制度363

二、国家卫生统计信息网络直报管理规定364

第三节 恶性肿瘤报告内容与管理365

一、恶性肿瘤报告的内容365

二、恶性肿瘤报告的管理367

第四节 传染病报告内容与管理368

一、传染病报告的内容368

二、传染病报告的管理371

第五节 出生缺陷报告内容与管理373

一、出生缺陷报告的内容373

二、出生缺陷报告的管理376

第六节 死亡报告内容与管理377

一、死亡报告的内容377

二、死亡报告的管理383

第十一章 电子病案管理388

第一节 概述388

一、电子病案的概念388

二、电子病案的发展趋势389

三、电子病案的意义391

第二节 电子病案的建立391

一、完善电子病案系统391

二、使用电子病案的业务流程395

三、电子病案的形成398

四、电子病案与纸质病案的区别400

第三节 电子病案的质量监控401

一、电子病历质控模式401

二、电子病历质控基础402

三、电子病历质控制度403

四、电子病历质控方法404

五、电子病历的书写质控406

六、电子病历的医疗质控407

第四节 电子病案的使用管理409

一、电子病案应用基础409

二、电子病案的使用方式411

三、电子病案的使用范围413

第五节 电子病案的临床数据库416

一、概述416

二、CDR的数据组织418

三、CDR的构建方法419

四、应用CDR的目的420

第十二章 随诊423

第一节 概述423

一、随诊的概念423

二、随诊工作的意义423

三、随诊工作的基本内容425

四、随诊的时间425

第二节 随诊工作的种类425

一、按随访实施者的级别划分426

二、根据随诊的目的划分426

三、根据有无特定专题进行划分426

第三节 随诊的方法427

一、确定随诊范围427

二、开展随诊工作前的准备427

三、随诊的操作顺序428

四、随诊的方式429

第四节 随诊的组织工作435

一、医院对开展随诊的责任435

二、对临床医师的工作要求及责任436

三、住院处对开展随诊工作的责任436

四、病案管理人员的责任436

五、随诊工作人员的职责与要求436

第五节 随诊资料的应用437

一、随诊信息统计437

二、随诊资料的应用439

第十三章 社区卫生信息管理444

第一节 社区卫生服务444

一、社区卫生服务的概念444

二、社区卫生服务的任务及内容444

第二节 社区卫生信息系统445

一、社区卫生服务信息系统的组成445

二、社区卫生服务信息系统的功能445

三、社区卫生服务信息系统的应用446

四、社区居民健康档案446

五、社区健康档案信息系统的应用451

附录一 个人健康档案453

附录二 家庭健康档案457

附录三 全科诊疗记录458

第十四章病案信息与医疗保险461

第一节 医疗保险相关知识461

一、保险与医疗保险的概念461

二、医疗保险系统463

三、医疗保险费用的偿付464

第二节 病案信息管理与医疗保险管理466

一、病案信息在医疗保险管理中的作用466

二、医疗保险管理对病案信息管理的要求467

第三节 医疗保险偿付制度改革与病案信息管理470

一、DRGs-PPS付费方式的相关概述470

二、DRGs-PPS产生的背景及应用471

三、DRGs-PPS的特点472

四、DRGs-PPS的实施效果472

五、我国DRGs-PPS应用的进展情况472

六、医疗保险费用支付方式改革的方向473

七、医疗保险付费方式改革下的医院管理474

第十五章 病案管理与法律法规477

第一节 法律法规基础知识477

一、法律法规的定义477

二、法律法规的形式和体制477

三、规范性法律文件的效力等级478

四、法律原则478

五、我国立法的基本程序479

六、法律的适用范围479

七、法律关系479

八、法律责任479

第二节 病案的法律属性480

一、病案的法律属性480

二、病案的归属480

第三节 病案相关法规481

一、总体原则481

二、病案的建立481

三、病案保管481

四、病案的借阅与复制482

五、病案书写与修改的有关规定483

六、病案保存时间484

七、病历的封存与启封484

第四节 病案与侵权责任法486

一、举证责任倒置实施引发的问题486

二、侵权责任法中的医疗损害责任487

三、加强规范管理，防范医疗纠纷489

第五节 病案管理与个人隐私权490

一、病案中患者隐私内容490

二、病案利用中的侵权行为491

三、患者隐私的保护491

四、病案利用中患者隐私权的保护492

第六节 知情同意权493

一、知情同意权493

二、告知义务493

三、我国涉及知情同意权的法律法规494

四、涉及知情同意权的案例496

中英文名词对照索引498